|
|
2. Uusal Psikofarmakoloji Kongresi, İstanbul, 2007. Farmako-ekonomİk aÇIdan yenİ antİpsiİkotİkler ÖZET Yeni, atipik antipsikotikler, negatif belirtiler üzerine iyileştirici etkileri ve daha az ektrapiramidal yan etkiye yol açmalarıı nedeniyle genellikle tipik antipiklere üstün tutulmaktadır. Farmako-ekonomik açıdan atipik antipsikotikler pahalıdır ve bu nedenle varsa tipiklere olan üstünlüğü fiyat / yararlılık açısından tartışmalıdır. Bu sunumda tipik ve atipik antipsikotikler, yararlılığı, doza bağlı etkinliği ve doza bağlı yan etkileri açısından değerlendirilmiş, aradaki fark tartışılmıştır. Tipik ve atipiklerin etkinlik ve yan etki açısından bir grubun diğerine üstün olmadığı kanısına varılmıştır.
Anahtar sözcükler: Tipik antipsikotik, atipik antipsikotik, farmako-ekonomi
SUMMARY New antipsychotics from a pharmaco-economic perspective New atypical antipsychotics are in general preferred over typical antipsychotics because of their curing effects on negative symptoms and their fewer extrapyramidal side effects. From a pharmaco-economic perspective, atypical antipsychotics are expensive and, for this reason, their superiority over the typical antipsychotics has been discussed. In this presentation, atypical and typical anti-pyschotics have been assessed in terms of their dosage-based efficiency and side effects, and the relative differences have been investigated. It has been concluded that typical and atypical anti-psychotics are not superior to one another in terms of their efficiency and side effects.
Keywords: Atypic antipsycotics, pharmaco-economy
GİRİŞ
Atipik (ikinci kuşak) antipsikotikler (A-AP), şizofreni ve benzer bozuklukların tedavisinde daha etkili, daha az yan etkili ve hastalarca tercih edilir olduğu kabul edilir fakat tipik (klasik, konvansiyonel) antipsikotiklerden (T-AP) daha pahalıdır. A-AP’ler, T-AP’lerle karşılaştırıldığında yaşam kalitesini iyileşmeye yol açar (Jones et al, 2006). Şizofreni ve benzer bozukluklarda daha çok A-AP’lar tercih edilir, A-AP’lerinn daha etkili olduğu öne sürülür (Davis et al, 2003) T-AP, A-AP arasında, psikoz tedavisi açısından etkinlik çalışmaları yapılırken, yaşam kalitesine olan etkileri kıyaslanmakta ve ekonomik olarak dezavantajlı olmalarına rağmen CUtLASS 1[1] gibi çalışmalarla AA’ların TA’lara tercih edilmesine değip değmediği tartışılmaktadır (Yılmaz ve ark, 2007). Bu sunuda etkinlik, yan etki ve farmako-ekonomik açısından antipsikotikler gözden geçirilmiştir.
Etkinlik, yan etki ve farmako-ekonomi açısından T-AP x A-AP karşılaştırmaları
Haloperidol x Sertindol
Zimbroff et al (1997), çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çalışmasında sertindol ve haloperidolü doz ve etkinlik açısından karşılaştırmıştır. Sertindol 12, 20 ve 24 mg/gün; haloperidol, 4, 8 ve 16 mg/gün uygulanmış (N= 497) hospitalize şizofreni vakaları, etkinlik ve güvenlik açısından 8 haftalık araştırmaya tabi tutulmuştur. Changes in Positive and Negative Syndrom Scale, Scale for the Assesment of Negative Symptoms, BPRS, Clinical Global Impression scores kullanılmış, üç EPS testi uygulanmış ve sonuçlar değerlendirilmiştir.. Araştırmacılar, psikoz tedavisinde sertindol ve haloperidol arasında etkinlik farkı bulunmadığını, bütün doz düzeylerinde iki antipisikotiğin de plasebodan üstün olduğunu göstermişlerdir. Negatif semptomların tedavisinde sertindol sadece 20 mg/gün dozda plasebodan signifikant olarak daha etkin bulunmuştur. EPS ölçümlerinde sertindol klinik ve istatistik olarak plasebodan farksız bulunmuştur ve bu sonucun dozla bağıntısı saptanmamıştır. Haloperidolün, bütün dozlarda plasebo ve sertindolden daha fazla EPS ortaya çıkardığı, sertindolün daha az yan etki ortaya çıkardığı gösterilmiştir. Bu çalışmaya göre, sertindol, haloperidole oranla daha az yan etkilidir. Etkinlik açısından aralarında fark yoktur ve sertindol negatif semptomların tedavisinde sadece 20 mg/gün dozda plasebodan üstün bulunmuştur.
Haloperidol x Aripiprazol
Kane et al (2002), 1997-1998 yıllarında uyguladıkları 4 haftalık, 35 merkezli, çift kör, randomize çalışmalarında, Aripiprazol (15 ve 30 mg/gün), plasebo ve haloperidolü (10 mg/gün) karşılaştırmışlardır. DSM-IV’de göre şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanısı konmuş 414 çalışmaya alınmış, PANNS, BPRS CGI, EPS, QTc interval testleri uygulanmıştır. Aripiprazol 15 ve 30 mg/gün ve haloperidol 10 mg/gün plasebodan üstün,. Aririprazol 15 ve haloperidol 10, PANNS negative skorda plasebodan üstün bulunmuştur. Aripiprazol 15 ve 30 ve haloperidol 10’da PANNS total skorda 2. haftada plasebodan ayrılıyor. Aripiprazol, EPS ve prolaktin yükselmesi açısından plasebo ile karşılaştırıldığında signifikant olarak üstün bulunmuştur. Bu sonuçlara göre, aripiprazol, etkinlik yönünden haloperidole eşit, yan etki yönunden üstündür..
Haloperidol x olanzapin
Lieberman et al (2003), ilk epizot psikozda, haloperidol ve olanzapin’in uzun süreli etkinliğini, randomize, çift kör ve kontrollü olarak (N=263) psikopatoloji, psikososyal değişkenler, nörokognitif işlevsellik, beyin morfolojisi ve metabolizma parametreleri açısından araştırmışlardır. 12 haftalık sürede etkinlik ve güvenlik değerlendirmesi amaçlanmıştır.: Sonuç olarak haloperidol ve olanzapinin semptomların şiddetini azalttığı ikisi arasında signifikant fark olmadığını göstermişlerdir. Olanzapini miks model analizde pozitif ve negatif semptom skalası total skoru, negatif ve genel skala, Montgomery-Asberg Depression Rating Scala vb semptom şiddetinde signifikant daha fazla iyileşme göstermiş, bazı ölçümlerde bu üstünlük söz konusu olmamıştır.. Olanzapinde daha az EPS ve akatizi fakat signifikant kilo alma görülmüştür.. 12 haftayı tamamlayan, Olanzapinde %67, Haloperidolde % 54’dür (P<0.05). Yazarların vardığı sonuca göre olanzapin, bazı ölçümlerde etkinlik, EPS çıkarma ve ilacı kullanmayı sürdürme açısından haloperidolden hafifçe üstün fakat kilo artışına neden olmaktadır.
Haloperidol x Olanzapin , Nörokognisyon
Keefe arkadaşlarına (2004) göre, antipisikotik tedavinin nörokognitif fonksiyonlar üzerine etkisi hala tartışmalıdır. Bunun nedeni, önceki çalışmaların daha çok yüksek doz T-AP kullanılmış olmasıdır. Çalışmada düşük doz haloperidol ile olanzapinin nörokognitif etkileri karşılaştırılmıştır. İlk epizot psikoz tedavisinde, randomize, çift kör, ortalama olanzapin dozu 9.63 mg/gün, haloperidol 4.60 mg/gün, 12 haftalık, 67 vakalık araştırmada, başta ve sonda nörokognitif test bataryası uygulanmıştı (verbal fluency, motor fonksiyonlar, working memory, vijilans). Sonuç olarak, olanzapin, ilk epizot psikozlarda nörokognitif fonksiyonlar üzerinde yararlı etkiye sahiptir. Ancak Olanzapin ve düşük doz haloperidolün etkinliği karşılaştırıldığında yararlılık farkı küçüktür. Bu çalışmaya göre, düşük doz haloperidol ile olanzapin arasında, nörokognitif fonksiyonlar üzerine yararlılık açısından fark küçüktür.
Haloperidol x olanzapin
Gene Keefe et al (2006), bu çalışmanın devamı niteliğinde, randomize, çift kör, N=263, olanzapin (ortalama 11.30 mg/gün), Haloperidol (ort. 4.87 mg/gün), 104 hafta, nörokognitif batarya uygulanmış, sonuçta her ikisinin de etkin olduğunu göstermiştir. Ağırlıklı composite skorda, olanzapin haloperidolden sadece 12. (p = .014) ve 24. haftada (p = .029) daha iyidir. Bu üstünlük diğer skorda sadece 12. hafta (p = .044 ) için geçerlidir. Araştırmacılara göre, her iki antipsikotik, nörokognitif işlevselliği iyileştirmede etkilidir. Olanzapin, nörokognitif iyileşme açısından, haloperidol ile karşılaştırıldığında 12. ve 24. haftalarda signifikant olarak daha üstündür. Bu çalışma öncülünü doğrular ve destekler niteliktedir ve olanzapinin haloperidole hafif üstünlüğünü göstermektedir.
Haloperidol dekonoat, Risperidon uzun etkili injeksiyon
Edwards et al (2005) ve Llorca et al (2005) şizofrenik out-patientlarda, oral risperidon, oral olanzapin, haloperidol dekonoat karşılaştırılmış. Risperidon uzun etkili injeksiyon tedavi maliyeti açısından karşılaştırıldığında, Risperidon uzun etkili injeksiyon daha ucuza gelebieceğini belirtmişlerdir.
A-AP x T-AP
Davis et al (2003), Ocak 1953-Mayıs 2002 arası T-AP’lerle A-AP’leri karşılaştıran 120 randomize, kontrollü klinik çalışmyıa gözden geçirilmiş ve istatistik analizini yapılmıştır. Bu meta analizde klozapin, amisülpirid, risperidon ve olanzapin, T-AP’lerden daha etkili bulunurken kalan altı A-AP farklı bulunmamıştır. İlk 4 A-AP’in bir diğerine üstünlüğü yoktur. Haloperidol dozu, sonucu değiştirmemektedir. Sonuçta yazarlar, bazı atipiklerin, tipiklerden daha etkin olduğu sonucuna varmışlardır.
CUtLASS 1 çalışması
Jones et al (2006), tedavide değişiklik isteyen şizofreni vakalarında, klozapin dışı A-AP’lerin, yaşam kalitesini T-AP’lerden daha çok iyileştirdiği varsayımını ele almışlardır. Ticari olmayan, pragmatik, çok merkezli, randomize kontrollu, kör, 12, 26 ve 56 haftalık çalışma, İngiltere Ulusal Sağlık Psikiyatri Servisinde yapılmıştır. DSM-IV ile şizofreni ve benzer bozukluklar tanısı almış, yetersiz yanıt veya fazla yan etki nedeniyle ilaç değiştiren 18-65 yaş arası 227 vaka değerlendirilmiştir. Yaşam kalitesi skalası skorları, semptomlar, yan etkiler, partisipant tatmini, bakım masrafı, değerlendirilen parametreler olmuştur. Araştırma sonucunda, klinik nedenlerle ilacı değiştirilen hastalarda, klozapin dışı A-AP’lerle karşılaştırıldığında, T-AP’ kullanan şizofrenik hastalarda 1 yıllık sürede yaşam kalitesi, semptomlar ve tedavi giderleri açısından herhangi bir dezavantaj olmadığı gösterilmiştir. Bu sonuç konumuz açısından son derece önemlidir.
İlaç Bırakma Ascher et al (2006) [2]. şizofrenide, A-AP x T_AP, hangisinin daha etkin olduğu tartışması sürmektedir. Bu naturalistik çalışmada A-AP ve T-AP ilaç kullanma süreleri karşılaştırılmıştır. 3 yıllık data, observasyonel, randomize, çok merkezli, 1 yıllık çalışmada,. A-AP: klozapin, olanxapin, risperidon, ketiapin veya risperidon, T-AP, düşük, orta ve yüksek potensli 3 grup, üç istatistik yaklaşım (KaplaMeier Survival analysis, Cox Proportional Hazards regresyon model ve propensity score-adjusted) ile değerlendirilmiştir. Araştırma sonucunda, ilaç kullanma sürekliliği A-AP, 256.3 gün, N=1131, T-AP, 197.2 gün, N=534, P<.01, Yüksek potensli T-AP, 187.5 gün, N=320, P<.01 Orta potensli T-AP, 213.5 gün, N=140, P<.01 Düşük potensli T-AP, 208.7 gün, N=74, P<.01 Potens düzeyi ve haloperidol için profilaktik antikolinerjik kullanımı dikkate alınmadığında, A-AP’lerden sadece klozapin ve olanzapin ve risperidon anlamlı olarak üstün bulunmuştur. Orta potensli A-AP, perfenazin ile karşılaştırıldığında, sadece klozapin ve olanzapin daha uzun süre kullanılmıştır (P<.01).
Perfenazin ve A-AP
Lieberman et al (2005), 1493 şizofreni vakasına perfenazin (8-32 mg/g), olanzapin (7.5-30 mg/gün), ketiapin (200-800 mg/gün), risperidon (1.5-6 mg/gün), ziprasidon (40-160 mg/gün) uygulmışlar ve ne oradna 18 aylık tedavi süresini tamamlayabildiklerini araştırmışlardır. Yazarlar, araştırmalarının sonunda, toplam vakaların % 74’ünün 18 ayı tamamlamadan tedaviyi bıraktığını saptamışlardır. BIRAKAN TAMAMLAYAN –Olanzapin % 64 % 36 –Perfenazin 75 25 –Ketiapin 82 18 –Risperidon 74 26 –Ziprasidon 79 21 Bir nedenle tedaviyi bırakana kadar geçen süre olanzapin’de ketiapinden (P<0.001) ve risperidondan (P=0.002) anlamlı olarak daha uzun; perfenazinden (P =0.021) ve ziprasidondan (P =0.028) farklı değildir. İntolerabl yan etkiler nedeniyle bırakma süresi gruplar içinde benzer fakat olanzapinde farklıdır (P=0.04, olanzapinde kilo alma ve metabolik etkiler, perfenazinde ektrapiramidal yan etkiler nedeniyle). Araştırma sonucuna göre, A-AP olanzapin, uzun süre kullanma açısından en etkin antipsikotiktir. Bunun yanında daha fazla kilo artışına yol açmakta, glukoz ve lipid artışına neden olmaktadır. T-AP Perfenazin’in etkinliği A-AP Ketyapin, risperidon ve ziprasidona benzer bulunmuştur.[3]
A-AP ve T-AP’lerde yan ekiler
A-AP kullanan bipolar hastalar daha yüksek oranda metabolik sendrom gösterir (Yumru ve ark, 2007).
A-AP’lerde yaşam kalitesi
Laux (2003) yeni ve eski antidepresan / antipsikotik fiyat-fayda analizi sonuçları metodolojik prensipler ve bulunabilen çalışmaları eleştirel bakışla incelenmiş, randomize prospektif çalışmaların azlığı gibi nedenlerle karar oluşturmak zor olmakla birlikte hastaların ve ailelerinin hayat kalitelerinin artışı A-AP’lerle bağıntılı göründüğünü öne sürmüştür; aradaki farkı ölçüye vurmak güç olmakla birlikte birlikte toplumsal ve etik tartışmalar için önemli olduğunu belirtmiştir.
Etkin doz - yanıt
Haloperidol x A-AP doz-yanıt bağlantısı
Davis et al (2004), T-AP ve A-AP’lerin iki veya daha fazla dozunun doz-yanıt bağlantısını araştırmak amacıyla şizofreni veya şizoaffektif bozuklukta, randomize, plasebo kontrollu çalışmaları gözden geçirmişler, özetle aşağıda listelenen sonuçlara ulaşmışlarıdr: olanzapin için maksimum doz > 16 mg/gün, 6 mg % 33 daha az etkili? Risperidon 4 mg tam, 2 mg/gün % 50 daha az etkili. Aripiprazol 10 mg/gün tam etkili. Ziprasidon 120 mg/gün. Clozapin 400 mg/gün Haloperidol 3.3-10 mg/gün en etkin; daha yüksek dozlun daha az etkili olduğu konusunda kanıt yok. Davis ve arkadaşlarının bu önemli çalışmaları, haloperidolün günlük dozunu 3.3-10 miligrama çekmiş olması nedeniyle önemlidir ve sonucu doğrulayan başka çalışmalar da vardır. Böylelikle, A-AP’lerin daha az yan etki gösstermeleri nedeiyle tercih edilmesi tartışılabilir duruma gelmiştir çünkü haloperidolün dozunun aşağı çekilmessiyle yan etkiden laynaklanan dezavantajı ortadan kakmış olmaktadır. Bollini et al (1994) da, kronik psikozların nöroleptik tedavisinde düşük ve yüksek dozlardaki etkinliği ve yan etkileri değişik nöroleptik dozları karşılaştıran yayımlanmış 22 randomize kontrollü çalışmanın meta analizinde, 375 mg klorpromazin eşdeğeri dozun üzerine daha fazla klinik iyileşme saptanmadığını fakat yan etkilerde signifikant artma gözlendiğini (EPS ve disfori) ortaya koymuştur. Bollini ve arkadaşlarının meta analizine göre de, konu nörpleptiklerin yüksek doz kullanımı etkinliği artırmamakta fakat yan etkileri artırmaktadır.
Haloperidol etkin plazma düzeyi
Volovka et al (1990), haloperidolde, klinik iyileşme ile haloperidol plazma düzeyi arasındaki bağlantıyı ele almış ve yüksek plazma düzeyi ile etkinlik arasındaki bağlantının desteklenmediği sonucuna varmışlardır. Aksine yüksek doz halopridol alan hastalarda daha çok yan etki ortaya çıkmaktadır. Bu sonuçlar, haloperidolün klinik uygulamada kullanılan dozu gerektiğinden daha fazka olabileceği düşüncesini gündeme getirmektedir. Volavka ve arkadaşlarının müteakip çalışmalarında (1995), 5-11 ng/mL haloperidol plazma düzeyinin, akut alevlenmeli şizofrenide klinik olarak optimal düzey olabileceği fakat bu sonucun terapötik pencere için yeterli kanıt olmadığını öne sürmüştür. İlk 3 haftada haloperidolün antipsikotik etkisi 12 ng/mL plazma düzeyinde artmıştır. İkinci 3 haftada plazma seviyesi düşmesi negatif semptomları azaltmıştır. Volovka ve arkadaşları, sonuç olarak, birçok hasta için 12 ng/mLyi aşmayan plazma düzeyleri ilk 3 haftalık tedavide en iyi sonuca yol açtığını, takip eden düşük plazma düzeyleri ile negatif semptomların iyileştirebildiğini öne sürmüşlerdir. Corvell ve arkadaşları (1998) da, randomize, kontrollü çalışmalara göre 10 mg/ gün (<18 ng/ml) dozlardan daha fazla haloperidol dozunun üstünlüğü olmadığını belirtmişlerdir. Gene Volovka ve arkadaşlar (1996), akut alevlenmede 65 şizofreni ve şizoafektif vakaya 2 mütakip 3 hafta boyunca 2 ng/ml ve 10 ng/mL plazma düzeyini hedefleyen Haloperidol vermişler, düşük plazma düzeyinde, ılımlı negatif semptomların azaldığı ve böylece ilk 3 haftadan sonra plazma düzeyinin düşmesinin ılımlı negatif semptomları iyileştirebileceği kanısına varmışlardır. Aksine, plazma düzeyinin artmasının ılımlı negatif semptomları daha kötüleştireceği öngörülmüştür. Van Putten et al (1992), 69 ilaç kullanmayan şizofrenik erkek hastayı 4 hafta süreyle randomize 5, 10 veya 20 mg/gün haloperidol vermişler, klinik yanıt ile haloperidol plazma düzeyi arasında curvilineear bağlantı araştırmışlardır. Optimal doz 5-12 ng/mL amaçlanmış, plazma düzeyi 12 ng/mL’yi aşınca, 5-12’ye düşürülmüştür. Çalışma sonucunda, bütün hastalarda değişen derecelerde iyileşme ortaya çıktığı, kötüleşme görülmediği belirtilmiş, 20 mg/dozda haloperidol plazma düzeyinin 12 ng/mL üzerine çıktığı gösterilmiştir.. Sonuç olarak optimal Haloperidol dozu 5-12 ng/mL plazma düzeyi olduğu belirtilmiştir. Burada zikredilen çalışmalara göre, haloperidol plazma düzeyi düşük kaldığında pozitif semptomları iyileştirmesi yanında negatif semptomların iyileşmesinde de etkili olmaktadır. Bu bilgi doğruysa, A-AP’lerin üstünlüğü ortadan kalkmış olmaktadır. Eğer haloperidol düzeyi yükselirse negatif belirtileri artırmaktadır.
Haloperidol dozu
Oosthuizen et al (2004), haloperidol, psikoz tedavisinde hala sık olarak kullanılmasına rağmen, özellikle ilk epizot psikozda optimal dozun hala tartışmalı olduğunu, önceki bazı çalışmalar, 2 mg/gün dozun etkili olduğunu telkin ederken bazısının yüksek dozun daha üstün olduğunu kabul ettiği düşüncesinden hareketle, çift kör, randomize, kontrollü çalışmada 40 vaka ile 2 ve 8 mg/gün haloperidolün etkinlik ve tolerabilitesini 6 haftalık sürede, ilk epizot psikozda araştırılmışlardır. Çalışma sonucunda, düşük dozun daha iyi tolere edildiği ve daha az EPS’ye neden olduğu, daha az antikolinerjik kullanıldığı, prolaktin düzeyi daha az yükseldiği gösterilmiştir. Yazarlara göre, ilk epizot psikozda düşük doz haloperidol, yüksek doz kadar etkilidir ve daha iyi tolere edilir. Stone et al (1995), daha eski tarihli çalışmalarında haloperidolüün iyileştiririci dozunu araştırmak amacıyla, iki hafta süreyle 24 psikotik hastaya, çift kör, randomize, 4, 10 ve 40 mg/gün Haloperidol vermişler ve gruplar arasında daha yüksek dozun avantajlı olmadığı sonucuna varmışlardır. Yazatrlara göre de 4 mg/gün haloperidol, daha yüksek dozlar kadar etkindir . Oosthuizen et al (2001) de 12 haftalık, ultra-low (1-2mg/gün) dozda da benzer sonuçlar almışlardır. Zhang et al (1999), 36 vakalık prospektif, kontrollu klinik çalışmasında, ilk epizod psikozda, optimal haloperidol dozunu saptamıştır. Vakalara 2, 5, 10 ve 20 mg/gün Haloperidol verilmiş. Pozitif ve negatif PANSS’ta %15 veya fazlası düzelme oluncaya kadar veya EPS çıkıncaya kadar doz haftalık olarak artırılmıştır. Optimal doz 15 vaka için 2 mg/gün 11 vaka için 5 mg/gün 7 vaka için 10 mg/gün 3 vaka için 20 mg/gün Anılan çalışmalara göre de, T-AP’lerin dexavantajı haloperidol dozunun aşağı çekilmesiyle önemini kaybetmektedir.
Haloperidolün doz-antidepresan, depresif etkisi
Krakowski, Czobor ve Volavka (1997), akut şizofrenik epizotlarda depresif semptomlar ve nöroleptik tedavi ile ilişkisi incelemiş, randomize, 63 deprese ve 62 non deprese akut alevlenmeli şizofrenik hastayı değerlendirilmişlerdir. BPRS, the Scale for Assesment of Positive syptoms ve the Simpson-Angus Extrapyramidal Scalae, ve the Hamilton Rating Scale for Depression kullanılmış, sonuç olarak depresif semptomların, haloperidol plazma düzeyleri ile pozitif bağıntıya sahip göründüğünü belirtmişlerdir. Depresif semptomlar orijinde hetorejenözdür. Nöroleptikler akut şizofrenik epizotta depresif semptomları iyileştireblirken, depresyona katkıda da bulunabilirler. Korean et al (1993) da ılımlı dozlardaki T-AP’lerin, komorbid depresyonu düzeltiğini göstermişlerdir. Remington et al (1998), haloperidol dozunu ele almış, vakaların %72’sinde haloperidolün 2-5 mg/gün dozlarda, daha yüksek dozlara (10-20 mg/gün) oranla daha iyi düzelmeye yol açtığı belirtilmiştir. Yazarlara göre düşük doz nöroleptik tedavisi etkin bir tedavi stratejisidir ve yan etki riskini azaltır, bu yaklaşım kompliyansı ve yararı daha da artırır. Van Putten, Marder ve Mintz (1990), 70 vakada, haloperidol dozu ile hastaneyi terketme arasındaki bağlantıyı ele almış, 20 mg/gün haloperidol alanların % 35’i hastaneyi bırakmak isterken bu oranın 5-10 mg/gün dozda %4’e indiğini göstermişlerdir. Bu durumda haloperidol için düşük dozlar yeterlidir ve 20 mg/gün haloperidol psikotoksik etkilere sahip olabilir. Bu alt başlıkta ele alınan çalışmalara göre, haloperidol dozunu aşağı çekmek uygun görünmektedir. Etkinlik aynı kalırken yan etkiler azalacak hatta negatif belirtilerde de düzelmeye yol açacaktır.
T-AP ve A-AP Tercihi
A-AP tercihi
Yılmaz ve ark (2007), 2000-2003 arasında yatarak tedavi gören şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanılı 768 vakayı natüralistik yöntemle analiz etmişler. Antikolinerjiklerin tedaviye eklenme oranı, ilave depo antipsikotik kullanımı veya başlangıç antipsikotiğinin değiştirilmesi araştırılmış ve hastaların bazal klinik özellikleri (ör; hastanede kalış süresi, toplam hastaneye yatış sayısı) karşılaştırılmış. Sonuçlar, ilave depo antipsikotik kullanım oranı, antikolinerjik kullanım oranı ve başlangıç antipsikotiğinin değiştirilmesi açısından A-AP’lerin, T-AP’lere göre daha avantajlı olduğunu göstermiştir. A-AP’ler kendi aralarında da anlamlı farklılıklar göstermiştir.
T-AP tercihi
Şizofrenik hastaların A-AP kullanımında tavsiye için kanıt geliştirmek amacıyla Geddes et al (2000), T-AP’lerden haloperidol ve klorpromazin ile A-AP’lerden amisülpirid, clozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon ve sertindol veya alternatif A-AP’leri karşılaştıran 52 randomize çalışmanın (12649 vaka) sistematik gözdengeçirme ve meta regresyon analizini yapmışlardır. Ulaştıkları sonuca göre, 12 mg/gün (veya eşdeğeri) haloperidol, A-AP’lere eşdeğer ekstrapiramidal yan etki gösteriyor, etkinlik yönünden biri diğerine üstün değildir. A-AP’lerin, T-AP’lerden daha etkili olduğu ve daha iyi tolere edildiği konusunda açık bir kanıt yoktur. Daha önce bu ilaçlara yanıt alınmadığı veya önemli ekstrapiramidal yan etki görüldüğü durumlar dışında şizofreni epizodunun ilk tedavisinde konvensiyonel antipsikotikler tercih edilmelidir. Lewis et al (2006, 2006), yaşam kalitesi ve semptomlar veya bakım maliyeti açısından açıkça T-AP’lerin dezavantajı olmadığını, T-AP’lerin daha düşük fiyatlı ve anlamlı olmamakla birlikte daha yararlı olduğunu, ilaç fiyatının, tüm tedavi giderinin ancak %5’ini oluştuğunu göstermişlerdir. Yazarlara göre, T-AP’lerin tedaviye dirençli veya tolere edemeyen hastaların tedavisinde yeri vardır. Rosenheck et al (2006), şizofreni tedavisinde A-AP’lerin, önemli oranda T-AP’lerin yerine geçtiğini ifade ederek etkinlik / maliyet analizleri yapılmadığını belirtmişlerdir. Çalışmalarında, 1493 şizofrenik, T-AP perfenazin veya A-AP olanzapin, ketiyapin, risperidon ve ziprasidondan biri ile 18 ay izlemişlerdir. Vaka seçiminde tardiv diskinezili hastalara perfenazin verilmemiştir. QUALY ölçümü (Quality-adjusted life year), PANSS skorları ve yan etkiler ve diğer yaşam kalitesi ölçümleri yapılmış, sonuçta, T-AP Perfenazin ile 4 A-AP arasında signifikant farklılık saptanmamıştır. Perfenazin ile tedavi, A-AP’lere göre daha ucuzdur ve etkinlik bakımından arada fark yoktur. Bununla birlikte bu araştırma dropout sayısnın yüksek oluşu nedeniyle sınırlıdır ve uzun süreli nöroleptik ve metabolik yan etkiler daha çok araştırmayı gerektirmektedir.
SONUÇ
EPS yan etki yönünden avantajı, negatif belirtiler üzerine etkinliği ve yaşam kalitesini yükseltmesi nedeniyle, şizofreni ve benzer bozukluklarda atipik antipsikotiklerin kullanımı yaygınlaşmıştır. Bu avantajlarına karşılık, atipiklerin fiatının yüksek oluşu, bazı yan etkileri, farmako-ekonomi açısından tekrar gözden geçirilmelerine neden olmuştur. Bu gelişim, eğer avantajları varsa bile, yüksek maliyetine değip değmeyeceği tartışmasına yol açmış ve araştırmacılar konu üzerine eğilmiştir. Bir kısım araştırmalar, T-AP’lerin gerekli olmayan yüksek dozların aşağı çekilmesiyle etkinlikte azalma olmadığı gibi, ekstrapiramidal yan etkilerinin azaldığını, yaşam kalitesini iyileştirmede, negeatif belirtileri geriletmede etkili olduklarını ortaya koymuş; böylelikle atipik antipsikotiklerin tipik antipsikotiklere üstünlüğünü tartışmalı hale gelmiştir.
KAYNAKLAR
|