MİZAÇ (Duygudurum, Mood) BOZUKLUKLARI

         Bu ruhsal bozukluk grubu, önceleri duygulanım (affekt) bozuklukları başlığı altında ele alınıyordu. Duygulanım, kişinin uyaranlara karşı oluşturduğu, öfke, neşe, nefret, üzüntü ve sıkıntı gibi duygusal tepkiler anlamına gelir. Ruhsal bozukluklardaki duygulanım tepkilerinin uzun süreli olması gerektiği dikkate alınarak, yakın zamanlarda “mizaç bozuklukları” ana başlığı kullanılır oldu. Mizaç, kişinin daha uzun süreli bir biçimde herhangi bir duygulanım içinde olmasıdır. Mizaç bozukluklarında, depresyon (ruhsal çöküntü) veya öfori’nin (sübjektif olarak kendini iyi ve neşeli hissetme hali) aşırı hissedilmesi ve yaşanması söz konusudur. Bazı ağır durumlarda, delir ve/veya hallusinasyon gibi psikotik belirtiler de eklenir. Bipolar (iki uçlu) ve depresif bozukluklar olmak üzere ikiye ayrılır.

         DEPRESYON

         Denilebilir ki son çeyrek yüzyıl “depresyon çağı”dır. Yapılan çalışmalar, son 25 yılda depresyonun 10-20 kat arttığını göstermektedir. Günümüzde, hastanede yatan psikiyatrik hastaların %75’ini depresyonlu hastalar oluşturmaktadır. Dahası, depresyon, bebeklikten yaşlılığa, yaşamın her döneminde ortaya çıkabilmektedir. Yaşamının herhangi bir döneminde depresyon geçiren kişilerin oranı yaklaşık % 15-20’dir. Kadınlarda bu oran daha da yüksektir. Depresyon tek bir hastalık olmaktan çok, en hafifinden en ağırına, nedenleri, klinik görünümleri, hatta tedavileri farklı olan bozukluklar yelpazesini kapsar.

Depresyon ilkçağ hekimliğinden bu yana bilinmektedir. İstanköylü olmakla komşumuz olan Hipokrates (M.Ö 460-377), depresyonu, bugün kavradığımıza yakın bir biçimde tarif etmiş ve kara safra anlamında “melankoli” adını vermiştir. Bu adlandırma, bazı ağır depresyon türlerini tanımlamada günümüzde de kullanılmaya devam edilmektedir.

Bir yıl içinde yeni depresyon çıkaran erkeklerın topluma oranı % 1 iken, bu oran kadınlarda % 3’tür. Bir anda toplumdaki bütün depresyonlar sayılabilse, erkeklein % 2-3’ünün, kadınların %5-10’unun depresyon içinde oldukları görülür. Yaşam boyu depresyona yakalanma şansı (daha doğrusu şanssızlığı), erkeklerde % 5-10, kadınlarda % 20 civarındadır. Özetle depresyonda erkek/kadın oranı. 1/2’dir. Kadınlarda erkeklere oranla iki kat depresyon görülmesi, kadının özellikle maruz kalduğı yaşam güçlüklerine bağlanabilir. Özellikle çalışan kadınlarda, iş yaşamı dışında ev işleri, çocuk bakımı ve daha birçok yükün kadınların omuzunda olması buna neden olabilir. Kadın ve erkeklerde 40 yaş civarında daha yaygındır. %10’u, 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Ergenlerde oran bir miktar yükselir. %50’si, 40 yaşından önce görülür. 13 yaşından önce anne ve/veya babasını kaybedenlerde, depresyonlu veya alkol sorunu olan ailelerde risk artar. Birinci dereceden akrabalar (anne, baba, kardeşler) için risk, %10-13’tür. Tek yumurta ikizlerinde, birlikte görülme oranı (konkordans), çift yumurta ikizlerinde olandan daha yüksek olmakla birlikte, bu fark, bipolar bozuklukta görüldüğ kadar değildir. Bu demektir ki, bipolar bozukluğa oranla kalıtım dışı neden olucu etkenler depresyonda daha fazla yer tutmaktadıt

            Yaygınlığı, önemi ve topluma maddi ve manevi büyük maliyeti çok önemli olduğu için depresyon üzerinde önemle durulacaktır. Tüm yaygınlığına rağmen yeterince tanınmamaktadır. “Biraz yorgun, morali bozuldu”, gençler için “herhalde sevdalandı” gibi yanlış değerlendirmeler, savsaklamalar sık görülmektedir.

Depresyon, büyük oranda tedavi edilebilir bir hastalıktır. Psikiyatri uzmanlarına ulaşmadan önce, birinci basamak sağlık hizmetlerinde en sık karşılaşılan ruhsal bozukluktur. Her sosyoekonomik düzeyde görülebilmesine dağmen, düşük sosyoekonomik düzeyde hafifçe daha sık görünme eğilimi taşır. Muhtemeldir ki bu durum, anılan grubun güç yaşama koşullarından doğmaktadır.

Sonuçta depresyon, topluma ağır maliyeti olan bir hastalıktır. Hastanın yaşam kalitesini düşürür. Hastanın ailesi ve çevresi ile olan ilişkilerini bozar. Ailenin ve dolayısı ile toplumun mali yükünü artırır. Tıbbi masraflar artar. Hastanın iş veriminde azalma olur. Hastanın çalışamadığı günlerin miktarı büyüktür; işgünü kaybı olur. En önemlisi, intiharla sonuçlanabilir. Tedavi edilmezse uzun sürebilir veya kronikleşebilir.

Depresyonun başlıca nedenleri, kalıtımsal etkenler, çevresel etkenler ve stres, başka hastalıklar veya ilaçlardır.

Depresyonda başlıca, beyin biyokimyasında bir dizi değişmeler olmaktadır. Başlıca noradrenalin ve serotonin salınım ve fonksiyonlarında bozulma söz konusudur..

Depresyon, nedenleriyle ve sonuçlarıyla biyo-psiko-sosyal bir hastalıktır. Yaşamın her döneminde görülür. Çeşitli yaşam olayları, çevresel stres vericiler depresyon ortaya çıkarabilir. Oluşumunda kalıtım da önemli bir rol oynar. Çevre etkenleriyle olduğu kadar bunlar olmaksızın da ortaya çıkabilir. Özellikle yatkınlığı olanlarda, her türlü kayıplar, eş kaybı, işten ayrılma, bir depresyon atağının başlamasına yol açabilir. Küçükken anne ve/veya babasını kaybetmiş çocuklar, yetişkin yaşamlarında daha çok depresyon gösterme eğilimi taşırlar. Psikolojik durumlar, sorunlar, kaygılar, gerçek ya da düşsel kayıplar, beklentilerin gerçekleşmemesi, sorunlu ilişkiler, sinapslardaki nörotransmitterlerin dengelerini bozarak, nörokimyasal ve nörofizyolojik değişmeleri ya da bozulmaları tetikleyebilir. Bütün bu stres durumlarının, beyindeki sinir hücresi reseptörlerini duyarlı hale getirdikleri, beyin biyokimyasındaki değişmeler sonucu depresyon ortaya çıkardıkları varsayılmaktadır. Kalıtımsal olsun, yatkınlık sonucu olsun, birçok depresyonda, hastaların hastalık başlamadan önceki birkaç ay içinde stres verici bir olay yaşadıkları görülmüştür.

Stresli yaşam olayları, depresif bir nöbetin oluşmasına ya da su yüzüne çıkmasına katkıda bulunur. Sevilen birininin kaybı, ölümü, işine kaybetme, ayrılma, boşanma gibi yaşam olayları, ciddi bedensel bozukluklar, burada anılması gereken stres örnekleridir.

Depresyonlu hastalar, başlıca, başağrısı, başka ağrılar, kabızlık, iştah bozukluğu, kilo değişiklikleri, halsizlik, çalışamama, durgunluk, cinsel ilgi ve isteğin kaybı gibi bedensel yakınmalar getirirler. Bunun yanında, üzüntü, mutsuzluk, bunaltı, çabuk sinirlenme, yaşamdan zevk almama, kendine güvensizlik, değersizlik ve suçluluk duyguları, ilgi ve istek azalması, dikkatini toplayamama, unutkanlık, kötümserlik, gelecek konusunda ümitsizlik, ölüm ve intihar düşünceleri, planları hatta girişimleri gibi ruhsal yakınmaları vardır.

Depresyon belirtilerinin genellikle çevresel etkilerle arttığı görülür. Muayenesinde, genel görünüm ve davranış itibariyle, yorgun, bezgin, bakımsız, makyajsız oldukları görülür. Hareketleri, ruhsal tepkileri genellikle yavaşlamıştır. Ancak, bunaltının eşlik ettiği depresyonlarda belirgin huzursuzluk vardır. Yüz ifadeleri, elemlidir. Ruhsal muayenesinde, üzüntü, keder, elem, umutsuzluk, ağlama ya da daha ağır durumlarda elem içinde boğulmaktan ağlayamama gibi çökkün mizacı ifade eden bulgular ortaya çıkar. Daha önce tanımlandığı üzere, du duygu durumu süreklilik gösterir. Hareket ve konuşma yavaşlamıştır. Kolayca kızarlar. İştahta genellikle azalma söz konusudur; buna bağlı kilo kaybı olabilir. Bazen iştahta artma ve bunun sonucu kilo alma görülebilir. Yediklerinin tadını alamazlar. Uyku çeşitli şekilerde bozulmuştur. Sabaha karşı uykusuzluk (terminal insomni) belirgindir; yoğun sıkıntıyla uyanabilirler. Uykunun bölünmesi ya da geç uyuma görülür. Sabahları dinlenmemiş olarak kalkarlar. Bazen, yaşamdan bir kaçış anlamında, uyku süresinde artma görülebilir. Mevcut uyku da genellikle huzursuz ve rahatsız edici rüyalarla doludur. Kendilerine güvenleri azalmıştır. Sabahları bunaltıları artar. Karamsarlık ve umutsuzluk içindedirler. Sık ağlama yakınmaları yanında, hasta bazen ağlayamamaktan yakınır. Böyle bir durum, depresyonun şiddetinin belirleyicisidir. Çünkü bazen bu hastalar tedavi sırasında, tedavinin başlangıcından bir süre sonra ağlayabilmeye başlarlar; gidiş açısından bu iyi bir işaret olur.

Hastanın kendine güveni azalmıştır. Geçmişte yaptığı küçük hataları büyütür. Hatta, hata olmayan davranışlarını bile, bir hata ya da suçmuş gibi görür. Kendini aşırı suçlama ve eleştirme eğilimindedir. Huzursuzdur. Çoğu depresyona bunaltı da eşlik eder. İç sıkıntısı, sanki kötü bir şey olacak, kötü bir haber gelecek gibi bir his olarak tanımlanır.

Hasta, burada tarifi mümkün olmayan elem ve keder, değersizlik ve suçluluk duyguları içinde boğulmuş gibidir. Depresyon ağırlaştıkça, özellikle elem ve suçluluk, yaşamaya layık olmama duygularıyla, intihar düşünceleri ortaya çıkar. Ölüm ve intihar düşünceleri üzerinde özellikle durulmalıdır. Ölüm düşünceleri, üç basamakta görülür.

1/ Sık sık ölümü düşünme. “Ölürsem ne olur, kalanlar ne yapar, ölümden sonra ne var?” gibi düşüncelerdir.

2/ Ölüm isteği: “Hastalansam da ölsem, bir kaza olsa da ölsem” gibi. Bu durumlarda, hasta, bilin dışı dürtülerle ölüm arayabilir; kaza yapma eğilimi artar.

3/ Kendini öldürme plan ve girişimleri. Bu üçüncü basamak, hasta için özellikle hayati önem taşır. Ancak burada belirtmeliyim ki, intihar düşüncesi her depresyon için söz konusu değildir; ama gene de risktir. Çünkü, sonra değinileceği üzere, depresyon, geniş bir hastalıklar yelpazesidir ve intihar riski taşıyan hasta oranı nisbeten azdır.

Doğaldır ki tedavi edilmeyen hastalarda intihar riski artar; erken teşhis ve tedavide azalır. Eğer karşımızdaki hasta, daha önce intihara teşebbüs etmişse, intihar riski özellikle gözönünde bulundurulmalıdır. Hastanın intihar düşünceleri, aileler tarafından hafife alınmamalı, geçiştirilmemelidir.

Depresyonun ağır bir türü olan “psikotik bulgulu major depresyon”da, ağır elem yanında, değersizlik, suçluluk düşünceleri yoğunluk kazanır; genellikle mizaçla uyumlu olan sanrılar gelişir. Suçluluk duygularının iyice yoğunlaşması, hezeyan düzeyine ulaşır (“yaşamaya layık değilim”). Bazan kötülük görme sanrıları görülebilir “takip ediyorlar, evimi yakacaklar”. Buna, varsanılar da eklenebilir “sen yaşamaya layık değilsin, kendini pencereden at” gibi sesler duyar. Uygar, güngörmüş bir hastam, suçluluk duygularını o dereceye vardırmıştı ki, kendi kendine ağır suçlar icat etmişti. Yanında, yetişkin yaştaki iki oğlu için kendini suçluyordu ve küçükken çocuklarına cinsel tacizde bulunduğuna inanıyordu. Kuşkusuz bu bir depresyon hezeyanı idi. Benzer şekilde, ağır suçluluk içinde cezalandırılmayı hakkettiğine inan bir hasta, hiç ilgisi olmayan bir suç nedeniyle kendi kendini ihbar edebilir. Hastaları intihara yönelten, bu elem ve suçluluk duygularıdır.

İntihar riski olan hastalar için, mesela “bu odada intihar edecek bir nesne yok” diye tedbiri elden bırakmamalıdır. Hasta, bir tas su ile kendini boğabilir; çarşafları dolayarak yaptığı halatla kendini asabilir. Mendilini boğazına tıkıştırarak kendini öldürebilir.

İntihar bazen, genellikle iyice ağır depresyonlarda, kollektif suisid (intihar) denilen toplu kıyıma yol açabilir. Kitle iletişim araçlarında önemli haber olarak verilen, “önce iki çocuğunu öldürdü, sonra intihar etti” gibi haberler, genellikle kollektif suisiddir. Burada hasta, tarife gelmez elem içinde, yalnız kendisinin değil, yakınlarının, çocuklarının da, kendisi yüzünden, felaket içinde olduklarına inanır. Bu tablo içinde, ıstıraplarından kurtarmak için önce yakınlarını öldürür; sonra intihar eder. Kollektif intiharın diğer dramatik bir sonucu da, yakınlarını öldürdükten sonra bir şekilde kendisinin hayatta kalmasıdır.

Genellikle depresyonda görülmekle birlikte, depresyon dışı ruhsal bozukluklarda da intihar girişimi olabileceği bilinmelidir. Bu bakımdan da intiharla savaş büyük önem taşır.

Depresyonlu hastalar, aynı kötümserlik içinde iyileşmeyeceklerine inanırlar; bu nedenle hekime gelmeyi ya da ilaç kullanmayı reddedebilirler. Kendilerini değersiz, mahvolmuş gördüklerinden, mesela varlıklı bir ailenin ferdi, iflas ettiğine, kendisi için herşeyin bittiğine inanabilir. Böyle durumlarda, aileler, “doktor, yakınımız, bizden para almayacak, ilaca para vermiyoruz” gibi meşru yalanlarla hastayı hekime getirirler.

            Depresyonun birçok alt tipi vardır. Bunlardan en önemlileri

            1/ Major depresyon

            2/ İki kutuplu (bipolar) bozukluğun bir kanadı olan depresif dönem

            3/ Psikotik bulgulu depresyon

            4/ Nisbeten hafif seyreden fakat uzun süren distimi ya da nevrotik depresyon’dur.

            Bunların dışında, “endojen depresyon, başka hastalıklara sekonder olarak görülen “semptomatik depresyon”, “melankolik depresyon”, “mevsimsel depresyon”, “gizli depresyon”, “maskeli depresyon” kavramları ile karşılaşabiliriz.

Depresyon, kuşkusuz tedavi edilmesi gereken ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Tedavide, burada ayrıntısına girilmeyecek olan ilaç tedavisi ve gerektiğinde psikoterapi uygulanır. Psikoterapiler çok çeşitlidir, uzmanınca en iyisi seçilecektir. Ancak unutulmamalıdır ki, psikoterapi ya da ruhsal destek ve yaklaşım genellikle tek başına yeterli değildir; ilaç tedavisi ile birlikte yapılmalıdır. Hastaya ruhsal destek vermek için bu işin uzmanı olmak her zaman gerekmemektedir. Öncelikle hastaya verilmesi gerekli bilgiler vardır. Bazı hastalar, “ben bu kadar zayıf karakterli miyim de bu hastalığa yakalandım?” diye yakınırlar. Depresyon, zayıflık ya da tembellik değildir. Mevcut olan karamsar düşünce ve yorumlar hastanın koşullları ile ilgili değildir; hastalığın doğası gereğidir. Hasta ailelerine de, depresyonun bir rahatsızlık olduğu, hastaya karşı anlayışlı olunması ve destek vermek gerektiği belirtilmelidir. Daha önemlisi de, hasta yakınları, tabii ki iyi niyetle fakat yanlış bir yaklaşımlarla, “biraz dolaş, iyi olursun” gibi hastanın o an yapamadığı şeyleri kendisinden istemektedirler. Hasta bunu yapamayınca da zaten azalmış olan kendine güveni azalmakta; isteneni yapamamakla suçluluk duyguları artmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) eşgüdümü ile Hacettepe Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı bünyesinde, birinci basamak hekimlere yönelik bir “Depresyon Eğitim Paketi” geliştirilmiştir. 1997 yılından itibaren yaklaşık 20 birinci basmak hekiminden oluşan gruplara anılan depresyon eğitimi uygulanmıştır. Yukarıda, depresyon anlatılırken, bu programdan da yararlanılmıştır. Bu konuyu uzunca anlatmamın nedeni, depresyonun önemine tekrar değinmek, erken teşhis ve tedavinin yararlarını vurgulamaktır. Bu programın, eğitime katılan hekimlere yararı testedilmiş, depresyon eğitim paketinin uygulanmasından önce ve sonra yapılan bilgi ölçümleri değerlendirilmiş; eğitim alan hekimlerin bu uygulamadan yararlandıkları kanıtlanmıştır. Depresyonlu hastalar, kuşkusuz psikiyatri uzmanlarına ulaşmadan önce birinci basamak hekimlerine başvurmaktadır. Özellikle, “maskeli depresyon”, “gizli depresyon” gibi tanılar alan depresyonlar, ruhsal olma görünümünden çok ilk bakışta bedensel bir hastalığı andırmaktadır. Birinci basamak hekimlerinin depresyon konusunda eğitimi bu bakımdan önem taşır.

Depresyon, tedavisi uzun süren bir hastalıktır. Bu demek değildir ki depresyonda tedaviyle hemen sonuç alınmamaktadır. İlaçla tedaviye başladıktan sonra bir hafta içinde hastalar iyileşmeye başlar. Bir-iki ay içinde hastalık hemen tamamen iyileşmiş duruma gelir. Önemli olan, hasta iyileştikten sonra en az 4-6 ay süreyle ilaç tedavisinin devam etmesi gerektiğidir. Yoksa, hastalığın tekrar ortaya çıkma riski artar. Bu 4-6 aylık süre, geçirilen depresyonun şiddetine, hastanın daha önce başka depresyon nöbetleri geçirmiş olmasına, ailede başka depresyonlar da bulunmasına, intihar riskine bağlı olarak uzayabilir; başka deyişle 6 ay ilacın kullanılması gereken en az süredir; üst sınır hekimin takdirine bağlıdır. Bu idame tedavisinde, depresyonlu hastanın psikiyatri uzmanına ulaşması her zaman kolay değildir. Ayrıca, hasta için, kullandığı ilacın reçete edilmesi görevi birinci basamak hekimlerine düşebilmektedir. Birinci basamak hekimlerinin bu ilaçlardan da haberdar olması gerekir. Tıp öğreniminde bu eğitim verilmekle birlikte, her gün yeni, daha nitelikli, daha az yan etkili, daha hızlı tedavi edici depresyon ilaçlarının da  eczane vitrinlerine girdiği unutulmamalıdır. Birinci basmak hekimlere yönelik depresyon eğitim paketi, koruyucu psikiyatride, birincil ve ikincil korumaya iyi bir örnektir.

Koruma anlamında diğer bir örnek olarak, Bakırköy Ruh Hastalıkları Hastanesi bünyesinde “182 Umut Işığı Hattı”na, “İntihara Müdahale Danışma ve Araştırma Merkezi, (İMDAT)’a değinilecektir. “182 Umut Işığı Hattı” 1995 Ağustos’unda hizmete başlamıştır. Bu hizmet her 24 saat için bir psikiyatri asistanı ve bir psikiyatri uzmanınca verilmektedir. Her ay için yaklaşık 60 kişi nöbetleşe görev yapmaktadır. Özellikle intihar davranışı gösteren kişilere yardım verilmektedir.

Konu intihar olunca, kısaca “medyatik” intihar teşebüslerine değinmek yerinde olacaktır. Olayları abartmaya, çarpık olanları öne çıkarmaya, duyguları sömürmeye çok meraklı medyamız, (sağolsunlar) bu konuları, en önemli haber saatlerinde uzun uzun ekranlara getirir. Her intihar teşebbüsü muhakkak ciddiye alınması gerekli bir davranış olsa da, bu şekilde ekrana yansıması doğru değildir; bir anlamda teşvik edicidir. Bir hasta getirilmişti. Hastanın yakınları, hastadan önce kulağıma hastanın kendisini minareden atmak istediğini fısıldadılar. Hastayı muayene edince gördüm ki zararsız, kendi halinde, kronik bir şizofreni hastasıydı. Minareye çıkışı, kendini minareden atmak istemesine gelince.. Mahalli tv muhabiri, para ile adamcağızı kandırmış, “sen minareye çık, kendini atmak ister gibi yap, sana şu kadar para..” diye. Zaten telkine yatkın, aldatılması kolay hasta da bu para karşılığı, tabii ne olup bittiğini anlamadan denileni yapmış. Televizyona haber olmuş; aile telaşa kapılmış; hasta ise bunu bir şaka gibi anlatıyordu

Eğer derinlemesine incelenirse, televizyondaki intihar haberlerinin en azından büyük kısmının, alkollü, kişilik bozukluğu olan kişilerle ilgili olduğu görülecektir. Kişiler, bu davranıştan şu ya da bu şekilde çıkar ummaktadır. Dakikalarca tv kameraları karşısında pazarlık yapılır; çoğu intihar da nasılsa önlenir. Bu sözlerle, intihar teşebbüsünde bulunanlara, görevlilerin, polis memurlarının fedakarca yardımını kınamıyorum; bu olayın tv kameraları önünde yapılmasını ve haberlere uzun uzun konu olmasını kınıyorum: Ayrıca, tv’de haber olmasının, kameralar önünde tavizkar sözler verilmesinin yeni teşebbüsler için teşvik edici olduğunu belirtiyorum. Tahmin edeceğiniz gibi, ülkemizde öyle ya da böyle televizyonda görünmek önem verilen bir durumdur. Ayrıca apartman çatılarında, boğaz köprüsü kenarında, bu intihar pazarlıklarını izlemenin çocuklar üzerinde önemli olumsuz etkileri olacağını, ayrıca medyatik intihar teşebbüsleri dışında, depresyonlu hastalar için de intihara teşvik anlamına geleceğini düşünüyorum. Ülkemizde kitle eğitiminde rolü büyük olan medyanın bu gibi konularda kendine bir özdenetim getireceğine inanmak istiyorum.