|
|
Şizofreni ve Diğer Sanrılı Psikotik Bozukluk
ŞİZOFRENİ VE DİĞER SANRILI PSİKOTİK BOZUKLUKLAR ŞİZOFRENİ
Şizofreni, nedeni iyi bilinmeyen, işlevselliği önemli ölçüde bozan, duygu,
düşünce ve davranışlarda önemli bozukluklarla seyreden, adıyla bile
ürkütücü bir hastalıktır. Genellikle kronik gidişlidir ve (1) prodromal
(ilk silik belirtilerin görüldüğü) dönem, (2) delir (sanrı) ve/veya
hallusinasyonların (varsanı) bulunduğu aktif dönem, (3) arada remisyonlar
görülebilen rezidül dönem olmak üzere üç kademede seyreder.
Hastalık, 1852’de Morel tarafundan ilk kez “dementia precox (erken
bunama)” adıyla tanımlanmış, ergenlik döneminde başladığı ve demansla
sonuçlandığı kabul edilmişti. Ancak 1911’de Bleuler, hastalığın erken
yaşlarda başlamasının şart olmadığını ve bunama ile sonuçlanmadığını
vurgulayarak, ürkütücü erken bunama adlandırmasını bıraktı ve şizofreni
adını önerdi. Şizofreni, “aklın bölünmesi” anlamına gelmektedir.
Şizofreninin ömür boyu yaygınlığı
% 1-1.5’dur. Bu demektir ki, dünyaya gelen her ikiyüz kişiden 2-3’ü
şizofreni hastalığına yakalanacaktır. ABD’de, iki milyon şizofrenik hasta
olduğu, tüm dünyada her yıl ikimilyon kişinin ilk kez şizofreni tanısı
aldığı hesabedilmektedir. Kırsal kesimlere oranla, kentsel kesimlerde
hastalık daha yaygın ve daha şiddetli seyretmektedir. Bunun yanında,
endüstrileşmemiş bölgelere göre, endüstrileşmiş bölgelerde daha yaygın ve
şiddetlidir. Hastalığı ortaya çıkarmasında kadın-erkek farkı yoktur.
Düşük sosyoekonomik gruplarda daha yaygın görülmektedir. Ancak,
sosyoekonomik sınıflar arasında incidence (belli dönemde hastalık
çıkaranların sayısı, hastalık hızı) eşittir. Başka deyişle, her
sosyoekonomik grupta, hastalık eşit miktarda ortaya çıkmakta fakat her
sınıftaki şizofrenik hastaları saydığınızda, alt sosyoekonomik sınıfta
daha çok olduğu görülmektedir. Bunun nedeni şöyle açıklanmaktadır:
Şizofreni, hastanın yaşam kalitesini düşürdüğünden, üst sosyoekonomik
sınıfta doğmuş ve yetişmiş olsa bile, hastalandıktan sonra ömrünü alt
sosyoekonomik grupta geçirmeye başlamaktadır. Bunun aksi görüşler de
vardır.
Hastalık, büyük çoğunlukla 15-35 yaşları arasında başlar. (%50’si, 25
yaşın altında.) 10 yaşın altında ve 40 yaşın üstünde başlaması nadirdir.
Bu durumda, şizofreninin başlaması açısından en riskli yaş, 15-25
yaşlarıdır.
Klinik belirtileri, seyri ve sonuçları açısından şizofreni ağır bir
hastalıktır. Son 10-20 yılda şizofreninin tedavi olanakları iyice
artmıştır. Örneklemek gerekirse, 1965’den 1975’e kadarki on yılda
hastanelerdeki şizofrenik hasta sayısı, yarı yarıya azalmıştır. Günümüzde,
bu hastaların %80’i yataksız hasta birimlerinde tedavi edilmektedir. ETİYOLOJİ
Şizofreni, hastalığın ortaya çıkışı, belirtileri, seyri ve sonuçları
itibariyle farklı görünümler arzeden bir hastalık; belki hastalıklar
grubudur. Bu nedenle, tek bir etiyolojik etken üzerinde durulamaz.
Hastalığın ortaya çıkışında genellikle stress-diathesis (zorlanma-eğilim)
modeli kullanılır. Bu modele göre, şizofreni ortaya çıkaran kişiler,
belirli bir biyolojik kolay hastalanma veya yatkınlık niteliklerine
sahiptir. Böyle bir yapıda bir stres (zorlanma), tetiği çekmekte ve
şizofreni belirtileri ortaya çıkmaktadır. Bu stres’ler, genetik,
biyolojik, psikososyal veya çevresel olabilir. GENETİK
Ailesinde şizofreni bulunan kişilerde şizofreni riski normal popülasyondan
daha yüksektir. Aynı şekilde, tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta
ikizlerine oranla eşhastalanma riski daha yüksektir. Evlat edinilmiş
çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarda, eğer biyolojik anne ve/veya babada
şizofreni varsa, evlat edinilmiş çocuklarda şizofreni riski gene
yüksektir. Aksi durum da geçerlidir. Anne ve/veya babası şizofrenik
olmayan bir çocuk, şizofrenik bir aile tarafından evlatlık edinildiği
durumlarda, evlatlık çocukta şizofreni riski artmamaktadır. Burada hemen
belirtilmelidir ki, bu anlatılanlar şizofreninin irsi bir hastalık olduğu
anlamına gelmemektedir. Şizofrenik hastanın, çocuğuna da bu hastalık
geçecektir düşüncesi doğru değildir. Sadece, kalıtımsal yatkınlık söz
konusudur. Bu bakımdan, şizofreninin, tek bir etkene bağlı bir hastalık
olmadığı; çok etkenli (mültifaktöriel) bir modelle açıklanabileceği
belirtilmelidir. BİYOLOJİK
Biyokimyasal laboratuvar bulguları, şizofrenik hastaların beyin
biyokimyasında, belirli alanlarda değişme ya da bozulmalar olduğunu
göstermektedir. Bunlardan en önemlisi, “dopamin varsayımı”dır. Dopamin,
bir sinirsel ileti maddesidir. Bu varsayıma göre, şizofrenide, dopamin
etkinliğinin artması söz konusudur. Amfetamin, kokain gibi uyuşturucu
maddelerin de dopaminerjik aktiviteyi artırdığı bilinmektedir. Gene bu
maddelerin şizofreni ya da benzer görünümlü hastalıklara yol açtığı da
bilinmektedir. Özetle söylemek gerekirse, şizofrenik hastalarda
dopaminerjik aktivitede artma vardır. Dopaminerjik aktiviteyi artıran bazı
maddeler de şizofreni benzeri durumlar ortaya çıkarmaktadır. Ancak, her
şizofrenide, dopamin aktivitesi artması görülmemektedir. Bu demektir ki,
şizofreniyi dopamin varsayımı ile her zaman açıklayamayız; ve onun için
varsayım diyoruz. Dopamin varsayımı yanında, “norepinefrin varsayımı”,
“GABA varsayımı”, “serotonin varsayımı” söz konusudur. Bu varsayımlar da
her şizofreniye uygunluk göstermemektedir.
Biyolojik bulgular, aynı zamanda şu soruyu akla getirmektedir. Şizofrenik
hastalarda saptanan beyin biyokimyasına ilişkin bulgular, şizofreninin
nedeni midir yoksa, şizofreninin bir laboratuvar bulgusu mudur? Başka
deyişle, şizofrenide neden bu biyokimyasal değişmeler olmaktadır.
Sebep-sonuç ilşkisi temelinde bu konu aydınlanmış değildir. PSİKOSOSYAL VE ÇEVRESEL
Kişi için önemli olan yaşam olaylarının, şizofreniyi ortaya çıkardığı
bilindiği gibi, hastalığı alevlendirdiği ya da nükse yol açtığı
bilinmektedir. Yakın ölümleri, felaketler, evlenme, erkeklerde askerlik,
iş sorunları, kişi için önemli yaşam olayı olabilir. Ancak gene
belirtilmelidir ki bu tür çevresel faktörler, tek başına hastalığa neden
olmaktan çok, kalıtımsal yatkınlık, biyolojik etkenler gibi nedenlere
eklendiğinde hastalık ortaya çıkmaktadır. Çevresel etkenler, hastalığın
nedeni olmaktan çok, hastalığın ortaya çıkışına katkıda bulunan, tetiği
çeken etkenler olmaktadır. Başka bir ifadeyle, kişi şizofreniye,
kalıtımsal ve/veya biyolojik olarak yatkınsa, yaşamının bir döneminde,
çevresel etkenler hastalık için tetiği çekivermektedir. Konunun diğer
yanı, çevresel etkenlerin hastalığa neden olmaktan çok belirtilerin
oluşmasında etkili olduğunun görülmesidir. Mesela, ülkemizdeki darbe
dönemlerinde “beni asacaklar, takip ediyorlar” türünden hezeyanlar
artmaktadır. BELİRTİLER
Şizofreni, akut belirtilerle başlayabildiği gibi, yavaş ve sinsi bir
biçimde başlayabilir. Sinsi başlangıçta, çevreye karşı ilginin azalması,
aldırmazlık, toplumdan kaçma, sık aynaya bakmayla kendini belli eden kendi
bedeni ile aşırı ilgi, garip ilgiler, metafizik uğraşlar söz konusudur. Bu
dönemde hasta adayı genellikle genç yaşta olduğundan “karasevdaya
tutuldu”, “topluma küstü” vb. biçiminde yorumlara gidilir. Bazen depresyon
belirtileriyle ya da başka ruhsal hastalıklara benzer belirtilerle
başlayabilir. Özellikle delikanlılık çağında, her türlü ruhsal
rahatsızlığın başlangıcında, şizofreni de akıldan uzak tutulmamalıdır.
Hastaların görünümünde, ilgisizlik, donukluk, çekingenlik, dış görünüşüne
aldırmazlık dikkati çeker. Ağır tiplerinde, dağınıklık, pasaklılık,
kirlilik öne çıkar. Psikomotor davranışta değişmeler görülür. Aşırı
bedensel-ruhsal huzursuzluk, garip yüz göz hareketleri, garip beden
duruşları, acaip tekrarlamalar bunlar arasındadır.
Şizofrenide, tüm işlevsellikte azalma ya da bozulma söz konusudur.
Referans (alınma) düşünceleri, delirler (sanrı, hezeyan,) gibi, düşünce
içerik bozuklukları görülür. Sanrılar, diğer bozukluklardaki sanrıların
aksine, sistemsiz, tutarsız, gariptir (“bir uzaylının oğluyum”).
Çoğunlukla işitsel olmak üzere, görsel, kokusal, dokunsal hallusinasyonlar
(varsanı, “kulağıma küfür sözleri geliyor”) görülür. Fikir akışının
bozulması, enkoherans (anlaşılmaz, saçma-sapan konuşma), gibi mantıksız
düşünce biçimi ortaya çıkar. Düşünce sürecinde, soyutlama yeteneği
bozulur; somut düşünülür. Duygulanım azalmıştır; küntleşmiştir ya da
uygunsuzdur. Ya hemen hiç duygusal tepki vermezler ya da duygusal
tepkileri uygunsuzdur. Her düzeyde bunaltı (anksiyete) yaşayabilirler.
Hasta çevresi ile ilgisizdir; olaylar onu etkilemiyor, ilgilendirmiyor
gibidir. Ego sınırlarının kaybı, dış dünya ile iç dünyayı ayırdetmede
güçlük gibi belirtilerle kendini algılaması bozulmuştur. Uygunsuz dürtü ve
güdülenme, ambivalans (aynı anda iki zıt duygu, düşünce ve davranış ortaya
koyma) gibi irade bozuklukları görülür. Kişilerarası işlevler bozulur.
Sosyal içe kapanma, saldırganlık, cinsel uygunsuzluklar bunlara örnektir.
Psikomotor inhibisyondan (ruhsal-bedensel durgunluk), eksitasyona (aşırı
hareketlilik) uzanan bir yelpazede harekette nitel değişmeler; maniyerizm
(garip, anlaşılmaz yüz göz hareketleri), katatoni (bedenin belli bir
pozisyonda sabit durması), stereotipi (kalıplaşmış ve yineleyen beden
hareketleri) gibi nitel
bozulmalar görülür.
Şizofrenide kullanılan en eski ilaç 1952 tarihlidir. O tarihten bu yana
daha etkin ve daha az yan etkili ilaçlar ve başka tedavi teknikleri
geliştirilmiştir. Eskinin tedavi edilemez sanılan şizofrenisi, bugün
önemli oranda ve önemli düzeyde tedavi edilebilir bir hastalıktır. Ancak,
hastalık belirtilerinin ortadan kalkışından sonra da uzun süre, yıllar
boyu tedaviye devam etmek gerekmektedir. Aksi durumda, nüks ihtimali
artar.
Tedavi edilen hastalarda, çoğu zaman negatif belirtiler dediğimiz ilgi
azalması, toplumdan uzaklaşma, duygusal tepkilerde azalma, kendine bakımda
bozulma gibi belirtiler devam edebilir. Her hastada, özellikle negatif
belirtileri süren hastalarda, hastalık sonrası bakım önemlidir. Bu
kişiler, yataksız hasta birimlerinde izlenmeye devam edilmelidir. Bunun
yanında ailesi ve toplum tarafından sosyal destek sağlanmalıdır.
Rehabilitasyon, yaşama ve işe yeniden uyum çalışmaları, bu kişilerin
topluma tekrar kazandırılması açısından önem taşır. Uzman denetimi
altında, çalışma tedavisi (oküpasyonel tedavi), el emeği ve sanat ürünleri
üretimi çalışmaları düzenlenmelidir. Öyle görülüyor ki, şizofrenide,
tedavi sonrası bakım ve sosyal destek, tedavi kadar önem taşır. Ancak bu
tür çalışmaların yeterli olduğu söylenemez. Hastalar genellikle, aile
desteğine bırakılmakta; bazen bu da olmazsa, “evsiz” şizofrenikler,
sokakta darmadağınık, kir içinde, keçeleşmiş traşsız saçlarla
dolaşmaktadır. Ne yazık ki bir hayvanın sokaktaki acıklı görüntüsüne
başkıldıran, ülke gündeminin birinci sıralarına getiren kamuoyu, böyle
hastaları görmezlikten gelmektedir. Bir ışık olarak, dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi, ülkemizde de, ruh sağlığı profesyonelleri ve hasta aileleri, “şizofreni” dernekleri kurarak örgütlenmektedir. Bu örgütlenmeden amaç, şizofren hastaların aileleri ve hastanın kendisi ile bağlantıyı kesmemek, izlemeyi sağlamak, aileyi eğitmektir. Hekimlik yaşamımızda sıklıkla görüyoruz ki, hastanın kendisi ya da ailesi, yeterli bir iyileşme gördüğünde, tedaviyi kesmektedir. Bu örgütlenme ile, hasta ailelerinin ve toplumun da desteğiyle, hastalar sürekli izlenecek, mümkün olan sosyal destek sağlanacaktır. Bu uygulama, koruyucu psikiyatrinin üçüncül korumasına bir örnektir. SANRILI BOZUKLUK
Hastalığın birincil ve tek belirtisi, değişmez sanrıları olmasıdır. “beni
takip ediyorlar, öldürecekler” gibi. Bu sanrılar, şizofrenideki gibi,
sistemsiz, garip değildir. Hastanın sanrılarına duygusal tepkisi,
sanrılarına uygundur. Takip edileceğine inanıyorsa, bundan sıkıntı duyar,
kendince yaşamını kurtarmak için savaş verir. Hastalığa bağlı yıkım,
şizofreninin aksine ya hiç yoktur ya da çok azdır. Hastalar genellikle
aşırı duyarlıdır. Bu durum, hasta yüksek düzeyde işlevsellik yeteneğine
sahip olsa da, toplumsal içe kapanmaya yol açabilir. Eğer hasta rahat bir
durumda ise, herhangi bir ruhsal bozukluğu yok sanılabilir. Halk
tarafından da bilinen “paranoya”, yaklaşık bu hastalığa karşılık gelir.
Genetik çalışmalar göstermiştir ki, sanrılı bozukluk, ne şizofreninin ne
de mizaç bozukluğunun bir alt tipi ya da erken belirti dönemi değildir. Bu
hastaların birinci derece akrabalarında, şizofreni ya da mizaç bozukluğu
gösterme riski artmamaktadır.
Birincil olarak, psikososyal kaynaklıdır. Hastaların geçmişleri
incelendiğinde, genellilke fiziksel ve duygusal kötü kullanıma maruz
kaldıkları görülmektedir. Zalim, kaba, düzensiz, güvenilmez anne babaların
çocukları oldukları görülür. Bu durumda çocukta, çok gerekli olan güven
duygusu gelişmemiştir. Ve çocuk, çevrenin her zaman düşman ve tehlikeli
olduğuna inanmıştır. Sağırlık, körlük, sosyal izolasyon ve yalnızlık,
göçler, beklenmedik çevresel değişiklikler de hastalığın gelişiminde rol
oynayabilir. Bu hastalıkta kullanılan ana savunma mekanizması,
projeksiyondur (yansıtma). Kabul edilemez düşünce ve duygular, karşıdakine
yansıtılır “ben ona düşman değilim, o bana düşman”. Bunun yanında,
reaksiyon formasyon’la (zıt tepkiler kurma), mesela aşağılık duyguları,
büyüklük duygularına dönüştürülür.
Sanrıların ana özelliklerine göre, 5 tipe ayrılır:
1/ Erotomanik tip: Genellikle kendisinden üst sınıftan biri, kendisine
aşıktır.
2/ Grandiyöz tip: Güçlülük, zenginlik, bilgililik sanrıları içindedir.
3/ Persekütuar tip: Kötülük yapılacağına inanır; “beni oldürecekler” gibi
hezeyanlar gösterir.
4/ Jaluzik tip: Cinsel partnerinin kendisine sadık olmadığına sanrılı bir
kurgu içinde inanmıştır.
5/ Somatik tip: Sanrılı bir kurgu içinde, önemli bir hastalığı ya da
bedensel eksikliği olduğuna inanmıştır. Hastalık hastalığından farklı bir
durumdur. Hastalık konusunda vehim değil, hezeyan içindedir.
Hastalık doğum yaptıktan sonra ortaya çıkar. Başlıca, depresyon ve
sanrılar görülür. Uykusuzluk, huzursuzluk, duygusal değişkenlik gibi
belirtilerle, doğumu takiben 2-3 gün içinde ortaya çıkar. Sonra sanrılar
belirir. Bebekle ilgili takınaklar görülür. Her 1000 doğumdan 1-2’sinde
görülür. En çok ilk doğumda gelişir. Genellikle, şizofreni, bipolar
bozukluk gibi altta yatan başka bir ruhsal bozukluğa ikincildir. Doğum
sonrası hormon düzeylerindeki hızlı değişmeler, hastalığın ortaya çıkışına
katkıda bulunabilir. İstenmeyen gebelik, mutsuz evlilik, annelik korkları
gibi psikodinamik çatışmalar bulunabilir. ŞİZOFRENİFORM (Şizofreni benzeri) bozukluk, şizofreni benzeri, ancak kısa süreli bir bozukluktur. Şizofreni ile duygulanım bozuklukları arasındaki köprü ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK; bir aydan kısa süren sanrılı bozukluk benzeri bozukluklar için KISA PSİKOTİK BOZUKLUK ve biri merkez diğer uydu olmak üzere iki kişi tarafından yaşanan PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK burada anılmalıdır. |
|